• Musím být opravdu sportovec, abych utrpěl sportovní úraz?
  
• Jak postupovat, co dělat a co nedělat?
  
• Mohu nějak urychlit hojení a návrat k pohybu?
  
• Postupně Vám nabídnu odpovědi, které Vám pomohou vrátit se zpět do hry.
  

Diagnostika je důležitá

Na začátku si pojďme říct, že adekvátní, dostatečně komplexní a na míru ušitá terapie sportovních zranění je výsledkem mnoha drobných kroků. Každý z nich má svá úskalí, není ale dobré je přeskakovat. Jen potom se můžeme spolehnout, že jsme udělali svoje aktuální maximum pro návrat zpět k pohybu bez bolesti. Nejde totiž jen o sport. Takzvané sportovní úrazy, lépe však úrazy z pohybu, Vás mohou potkat na každém kroku. Běžně se setkáváme s akutními úrazy nebo poraněními chronickými případně akutně zhoršenými, jejichž četnost se s věkem a délkou sportovní kariéry zvyšuje.

Odhalení okolností a rozpoznání hlavních faktorů vede k rychlejší a cílenější léčbě. Když si budeme vědomi vlastních dispozic, pohybových zvyklostí a nedostatků budeme se jich moci příště vyvarovat.

Z pohledu toho, kdo bude provádět diagnostiku, jsou důležité okolnosti vzniku úrazu. Prvním krokem je podrobné vylíčení situace, kdy došlo ke zranění a jak se tkáně ihned po zranění chovaly. Uvedu příklad: suchý povrch a umělá tráva jsou běžnými příklady faktorů způsobující častější poranění předního zkříženého vazu u fotbalistů. ⁽¹⁾

Další informace nezbytné pro dobrou sportovní anamnézu jsou:

• Mechanismus vzniku úrazu
• Znalost konkrétního nároku na sportovce v jednotlivé disciplíně
• Odkrytí zažitých pohybových stereotypů nebo poruch nastavení kloubů, které mohou vést k přetěžování
• Aktuální trénovanost
• Zdravotní stav sportovce

Zajímavost: Vhodným příkladem v tomto kontextu může být: vrozený tvar a nastavení úhlu v kyčelním kloubu může vést ke vzniku tzv. skokanského kolene ⁽²⁾. Poúrazové poruchy rozsahu hybnosti v kotníku mohou vést k bolestem bederní páteře nebo kyčelního kloubu aj.

A jak postupovat dále?

Po vyšetření specialistou je na řadě přístrojová diagnostika. Ne u všech poranění je nutné přistoupit k rentgenovému vyšetření.  Má svá rizika pro organismus a omezení pro diagnostiku poranění kostí.

Ve většině případů je ale na místě zobrazení ultrazvukem, tedy sondou, která vysílá a zaznamenává ultrazvukové vlny, které nejsou pro vyšetřovanou tkáň škodlivé. Můžeme jimi zobrazit měkké tkáně a jejich případné poškození. Výhodou dnešních ultrazvuků (UZ) je možnost využití přímo na místě, protože některé přístroje jsou dostupné v přenosné velikosti, s připojením k telefonu nebo PC a dále možnost ošetření například opichem ihned po UZ kontrolou.

Ultrazvuk je navíc schopný zajistit i dynamické vyšetření – vidíme tkáň v pohybu a můžeme odhalit některá poranění z útlaku. Díky tomu lze zjistit míru postižení vazivové tkáně a přizpůsobit tomu rehabilitační plán a návrat ke sportu. ⁽³⁾

Co dělat, když se při sportu zraním?

Hojení úrazu je vždy provázené akutní zánětlivou fází (otok, zarudnutí, zvýšené prokrvení, zvýšená teplota tkáně, bolest). V některých případech může být nadměrné krvácení nebo otok, které ji doprovázejí důvodem delšího hojení. Původně nepostižené tkáně se tímto mohou poškodit a následky úrazu se prohlubují. Cílem léčby akutního poranění je proto předejít nadměrnému krvácení, otoku, snížit bolest a co nejrychleji obnovit funkci.

Původní koncept byl shrnut pod akronymem: RICE – Rest, Ice, Compression, Elevation (klid, led, stlačení a zdvižení postižené končetiny).

Novější pojetí pak pod zkratkou POLICE – Protection, Optimal Loading, Ice, Compression, Elevation (ochrana, optimální zátěž, ledování, stlačení, zdvižení).

Klid

Klid, respektive ochrana poraněného místa (odlehčení nebo znehybnění) zajišťujeme z důvodu prevence druhotných poranění, krvácení, snížení otoku, snížení prokrvení a metabolismu. Měl by být však indikován jen v rané fázi, po vzniku poranění. Nicméně záleží na typu poranění a jeho rozsahu. Za dostačující se v tomto kontextu jeví 3–7 dní ⁽⁴⁾. Vážnější zranění vazů či chrupavky si jistě mohou vyžádat znehybnění končetiny až na několik týdnů.

Klid a znehybnění ANO, ale jen po nezbytnou dobu.

Optimální zátěž

Zařazení tohoto postupu do protokolu péče o akutní poranění je přelomovým prvkem v rehabilitačních postupech. Ve srovnání s klidovým režimem se časné zatížení ukázalo jako efektivní pro ovlivnění svalové síly, funkce i složení regenerujících se tkání ovlivňující nervosvalovou kontrolu v celé oblasti.

Ukazuje se, že časné zatížení zvrtnutého kotníku vede ke zlepšení hybnosti celé končetiny, menším otokům, bolestem a rychlejšímu návratu do hry. Poraněné svaly, které budeme optimálně zatěžovat jeví rychlejší vznik a výhodnější uspořádání hojících se svalových vláken. ⁽⁵⁾

Hlavní otázkou nyní zůstává: Co je to optimální zátěž pro daného jedince v jednotlivých fázích hojení? Odpověď není úplně jednoduchá.

Optimální zátěž se odvíjí od typu a vážnosti postižení tkáně, naší schopnosti se hojit, nárokům na pohyb... Je třeba pracovat s faktory typu – četnost a délka, frekvence pohybů, směr pohybu. Časné oslovování poraněné tkáně vede ke zlepšení nervosvalové kontroly, prohloubení motorického učení a efektivity pohybu.

Obecně lze říct:

• Pohybovat se na VAS (vizuální analogové škále monitorující míru bolesti) maximálně na stupni 2-3 z 10, kde deset je maximum.
• Zapojovat končetinu do komplexních pohybových schémat (krok, hod, vstávání opora, dřep)
• Zapojit spojení tlaku, tahu i střižných sil – složené pohyby celé končetiny
• Měnit intenzitu, délku, směr i frekvenci – upravovat trénink dle pocitů
• Co nejvíce stimulovat a oslovovat postiženou tkáň – vědomá opora, zraková kontrola, trénink koordinace, pomalé pohyby
• Pohyby by měly být funkční a účelné

Zátěž ANO, ale ušitá na míru.

Led

Ledování působí na tkáň zpomalením vedených signálů bolesti (teploty <15°C.), snížením otoku. Zpomalením látkové výměny a zpomalení odumírání tkáně se odehrává až při teplotách mezi 5-15°C, kterých nejsme většinou schopni docílit, zvláště u hlouběji umístěných zranění ⁽⁶⁾. Proto je účinek ledování omezený. Většinou aplikujeme obklad 20 minut každé 2 hodiny v prvních 48-72 hodinách ⁽⁷⁾. Přerušované podávání neboli 10 minut obklad, 10 minut bez obkladu může zvýšit analgetický efekt a snížit pravděpodobnost poškození kůže popáleninami mrazem a poranění nervových zakončení ⁽⁸⁾. Ačkoliv existuje mnoho komerčních přípravků usnadňujících aplikaci, většinou je pytlík s rozdrceným ledem přes bavlněnou látku dostačující.

Ledovat ANO prvních 48-72 hodin. Ale pozor na omrzliny.

Tlak

Zevní stlačení poraněné tkáně pomocí obinadel, tejpů, bandáží umožňuje snížit otok kloubu či vaziva a krvácení. Kombinace tlaku a chlazení sníží teplotu poraněné tkáně a léčí otok ještě účinněji. Vyšší tlaky kolem 80 mm Hg jsou méně účinné. Doporučuje se střední až mírný kompresní tlak 15-35 mm Hg, což je pro představu jako kompresní punčochy I. třídy. Obvaz by měl začínat pod místem poranění, klasovitě ho obtáčet a končit zhruba na šířku jedné dlaně nad poraněním.

Komprese ANO, záhy po poranění. Stačí bandáž mírného až středního tlaku.

Zdvižení

Z důvodu snížit hydrostatický tlak je výhodné zdvihnout postiženou horní končetinu nad úroveň srdce a dolní končetinu nad úroveň pánve. Vracejte končetinu do původní polohy postupně – předejdete tak rychlému návratu otoků a pocitům tlaku.

Podložit končetinu ANO.

Zapamatuj si: Princip POLICE přispívá k rychlejší a bezpečnější léčbě akutních muskuloskeletálních poranění. Nezbytné je si pamatovat, že žádná poranění nejsou stejná, ač by se mohlo zdát. Z tohoto důvodu je na místě se poradit se svým rehabilitačním lékařem a fyzioterapeutem na dalším postupu léčby, aby byl zajištěn její bezpečný průběh.

Existují kroky, které naopak negativně ovlivňují šanci na úplné a rychlé zotavení?

Měli bychom mít na mysli, že nevhodným postupem a některými kroky lze způsobit ještě větší škodu, tím se dostáváme ke zkratce: HARM – Heat, Alcohol, Running, Massage.

Teplo a teplé obklady mohou zvýšit krvácení, vyvarujte se teplé sprchy, sauny, teplých obkladů.

Teplo NE.

Alkohol po cvičení snižuje účinnost cvičení, může zamaskovat míru bolesti, zvýšit tak riziko dalších poranění.

Alkohol NE.

Běh nebo jiná aktivita o střední nebo vysoké intenzitě zvýší prokrvení v poraněné tkáni a zpomalí hojení.

Běh NE.

Masáže nebo nešetrné práce s měkkými tkáněmi mohou v prvních 24-48 hodinách zvýšit krvácení, zhoršit otok a tím zpomalit hojení.

Masáž NE

Je vhodné užívat pomůcky, ortézy? Neodvykne si pak končetina pohybu?

V minulosti byly protetické pomůcky, ortézy či dlahy využívány hlavně v první fázi znehybnění. S rozvojem moderních termoaktivních materiálů se ortézy začaly využívat častěji. Modernější materiály je možné vytvarovat dle potřeby, jsou lehké, prodyšné a přitom pevné. Ortézy nyní používáme hlavně jako doplněk a pomůcku k návratu zraněné končetiny do pohybu, slouží jako ochrana před nadměrným zatížením a jsou tak hlavními pomocníky ve fázi optimal loading (optimálního zatěžování). Umožňují udržet centrovanou polohu v kloubu a odlehčují stabilizátorům kloubu ať už statickým jako jsou vazy a kosti či dynamickým, kterými jsou svaly. Ortézy je proto vhodné užívat ve fázi zatěžování tkáně s rozmyslem a s jasně daným účelem. Nezapomínejme na to, že cílem je zatížit tkáň zcela bez ortézy. Ortézy bývají často účinné jako psychická podpora v době, kdy se ještě obáváme z důvodu nejistoty a obav tkáň zatížit. Stávají se tak jistotou ve chvíli vědomého překračování kapacity hojící se tkáně v extrémních podmínkách (kluzký povrch, velká rychlost, kolektivní hra, psychické vypětí). ⁽⁹⁾

 

Autor: MUDr. Šárka Ducháčková

Lékařka rehabilitační medicíny zabývající se dlouhodobě diagnostikou a terapií akutních i chronických sportovních poranění a jejich rehabilitací. Pracovala na dětském oddělení v nemocnici Příbram, neurologickém oddělení nemocnice Kolín, Spinální jednotce Kliniky rehabilitace ve FN v Motole. Nyní působí jako ambulantní lékařka v Centru pohybové medicíny Pavla Koláře. Její přístup zahrnuje komplexní náhled na problematiku hybných obtíží, jejich zasazení do životních příběhů sportovců i běžných pacientů.

Zdroje

1. Alentorn-Geli, E., Myer, G. D., Silvers, H. J., Samitier, G., Romero, D., Lázaro-Haro, C., & Cugat, R. (2009). Prevention of non-contact anterior cruciate ligament injuries in soccer players. Part 1: Mechanisms of injury and underlying risk factors. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 17(7), 705–729.
   
2. Mendonça, L. D., Ocarino, J. M., Bittencourt, N. F. N., Macedo, L. G., & Fonseca, S. T. (2018). Association of Hip and Foot Factors With Patellar Tendinopathy (Jumper’s Knee) in Athletes. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 1–29.
3. Renoux, J., Brasseur, J.-L., Wagner, M., Frey, A., Folinais, D., Dibie, C., … Crema, M. D. (2019). Ultrasound-detected connective tissue involvement in acute muscle injuries in elite athletes and return to play: the French National Institute of Sports (INSEP) study. Journal of Science and Medicine in Sport.
4. Järvinen, T. A. H., Järvinen, T. L. N., Kääriäinen, M., Äärimaa, V., Vaittinen, S., Kalimo, H., & Järvinen, M. (2007). Muscle injuries: optimising recovery. Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 21(2), 317–331.
5. Khan, K. M. (2010). Mechanotherapy: how physical therapists’ prescription of exercise promotes tissue repair. Yearbook of Sports Medicine, 2010, 44–45.
6. Bleakley CM, Glasgow P, Webb MJ. Cooling an acute muscle injury: can basic scientific theory translate into the clinical setting? Br J Sports Med 2012;46(4):296–8.
7. Bleakley CM, Glasgow PD, Phillips P et al. Guidelines on the management of acute soft tissue injury using protection rest ice compression and elevation. London: Association Of Chartered Physiotherapists in Sports and Exercise Medicine (ACPSM), 2011.
8. Bleakley CM, McDonough SM, MacAuley DC et al. Cryotherapy for acute ankle sprains: a randomised controlled study of two different icing protocols. Br J Sports Med 2006;40(8):700–5; discussion 05.
9. Vuurberg G., Hoorntje A., Wink L.M., Van Der Doelen B.F.W., Bekerom M.P.V.D., Dekker R., Van Dijk C.N., Krips R., Loogman M.C.M., Ridderikhof M.L., et al. Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: Update of an evidence-based clinical guideline. Br. J. Sports Med. 2018