Diabetes mellitus 2. typu (D2T) vzniká v důsledku rezistence organismu na inzulín, zjednodušeně řečeno tělo není schopno zpracovávat glukózu v krevním oběhu pro potřeby buněk. V současné době se D2T týká přibližně 383 miliónu dospělých. Nicméně se předpokládá nárůst až k hodnotě 439 mil. do roku 2030. Sedavý životní styl spojený s nevhodným stravováním a neadekvátním pohybem jsou hlavní rizikové faktory rozvoje tohoto metabolického onemocnění. ^(1-5)

D2T se u více jak 75% případů vyskytuje u obézních, neaktivních dospělých jedinců.  Osoby s BMI >35 mají téměř 30x vyšší šanci nežli osoby s BMI <23. Léčebná terapie u diabetu 2. typu jsou zaměřeny na zvýšení inzulínové odolnosti, snížení vylučování glukózy játry a stimulaci pankreatických β buněk, aby produkovaly inzulín. Prvopočáteční léčba by se měla zaměřit na změnu životního stylu. Několik studií prokázalo, že je může zvrátit diabetes 2. typu. ^{(8, 9, 10)}

Zajímavost: Inzulínová rezistence je přítomna ještě před propuknutím samotného D2T, nežli se tak stane může to trvat až 10 let. ⁽¹⁰⁾

Zapamatuj si: U většina pacientů s D2T lze současně pozorovat dyslipidémii, hypertenzi a hyperinzulinémii, což jsou charakteristické projevy metabolického syndromu, který vede ke zvýšenému riziku předčasných kardiovaskulárních onemocněních. ⁽⁶⁾

Důležitost pohybových aktivit u jedinců s diabetem 2. typu

Pravidelná pohybová aktivita je dlouhodobě nepostradatelnou součástí preventivních a protektivních programů u jedinců s D2T. Vzhledem ke skutečnosti, že D2T je výsledkem získané inzulínové rezistence, je nezbytné k této nemoci přistoupit z pohledu změn životního stylu. ⁽¹⁰⁾

Studie ukázaly, že zvýšená fyzická aktivita a strukturované cvičení zlepšují přijetí glukózy svaly, jenž jsou nezávislými na inzulínu, aniž by došlo ke změnám tělesné hmotnosti nebo zařazení hypoglykemické diety ^{(11, 17, 18, 19)}. Aerobní cvičení ve formě běhu, cyklistiky, bruslení a dalších aktivit zlepšuje dodávku glukózy do pracujících svalů, stimuluje translokaci glukózy, zlepšuje inzulinovou sensitivitu receptorů a zvyšuje fosforylaci a využití glukózy uvnitř buňky.  Bylo prokázáno, že již po jedné tréninkové jednotce lze pozorovat pozitivní vliv pohybové aktivity na vstřebání glukózy v průběhu zotavovací fáze. Každodenní cvičení tak poskytuje alternativní mechanismus (při absenci inzulínu) na zpracování glukózy z krve. Přínos pravidelné pohybové aktivity lze výrazně podpořit vhodně nastaveným jídelníčkem vedoucím ke snížení tělesné hmotnosti o cca 5-7%. Obecně se doporučují potraviny s nízkým obsahem tuku a zvýšeným obsahem vlákniny. ^{(11, 17, 20, 21)}

Studie s názvem „Diabetes Prevention Program Outcomes“, založená na změně životního stylu přinesla výrazně lepší výsledky v porovnání s lékem Metformin (antidiabetikum). U dospělých jedinců nad 55 let vyústila změna životního stylu, v 71% případů, ke snížení rizika rozvoje D2T. ⁽²²⁾

SILOVÝ vs. AEROBNÍ trénink, který z nich je lepší?

Odporový trénink, který je variantou silového se ukázal být bezpečným a v podstatě stejně efektivním v rámci prevence a kontroly D2T jako aerobní ^{(11, 17, 18, 19, 23)}. Nárůst svalové hmoty a zlepšení kondice u žen vedlo ke snížení rizika D2T o 40%. V případě, že by ženy cvičily více než 150 minut aerobní a 60 minut silovou formou tréninku týdně, by riziko D2T bylo o 67% nižší u žen, které se pohybovým aktivitám věnují pouze doplňkově ⁽³²⁾. Systematický a dlouhodobý odporový trénink (alespoň 6 měsíců) vede k nárůstu tukuprosté hmoty, jenž ve výsledku povede k nárůstu inzulínových receptorů, a tudíž větší kapacitě pro zpracování glukózy. Tento typ tréninku také stimuluje zpracování glukózy a snižuje obsah glykosylovaného hemoglobinu podobným způsobem jako aerobní cvičení. ^{(11, 17, 18, 19, 24)}

Jaký potenciál skrývá kombinovaný trénink?

Nedávné studie ukázaly mimořádné přínosy kombinované varianty cvičení (aerobní + silový) pro inzulínovou rezistenci a hladinu krevního cukru u jedinců s D2T (23, 25, 26, 27). Dále je nutné interpretovat výsledky několika dalších studií, které ukázaly, že hodnoty glykosylovaného hemoglobinu (dlouhodobá hladina glukózy v krvi) - HbA1c se výrazně zlepšily v důsledku kombinovaného aerobního a silového tréninku v porovnání se skupinami, které cvičily buď první nebo druhou variantu (11, 17, 25, 28). Potenciálně diskutabilním faktem může být skutečnost, že celková délka tréninku (min) a množství spálených kilokalorií (kcal) bylo vyšší u kombinované tréninku oproti samostatným variantám. V kontextu těchto studií by bylo vhodné vzít v úvahu, že několik kratších tréninkových jednotek aerobního cvičení (3x10 min) v průběhu dne může být pro zlepšení inzulínové senzitivity stejně efektivní jako jedna třicetiminutová. ⁽²⁹⁾

Zapamatuj si: Odborníci v oblasti fitness musejí při tvorbě tréninkového programu přistupovat ke klientům s D2T individuálně a respektovat aktuální doporučení vydávané mezinárodními organizacemi, jejichž stanovy jsou podloženy vědeckými studiemi. ⁽¹⁰⁾

Praktická doporučení k silovému tréninku u klientů s diabetem 2. typu

Výběr jednotlivých parametrů silového tréninku je v prvé řadě ovlivněn zdravotním stavem, případně medikací klienta, dále pak jeho předchozí zkušeností s pohybovými programy (aerobní x anaerobní). Poté lze začít zohledňovat jeho osobní cíle a zájmy. 

V prvopočátcích silového tréninku je vhodné pracovat s nižšími odpory okolo 50 - 65% 1RM a vyššími počty opakování. Důležitým předpokladem je dokonalé osvojení techniky cviků, bez níž nelze přejít k vyšším intenzitám. Z metod silového tréninku využíváme odporovou variantu nebo trénink s vlastní vahou. Vhodné je však zakomponovat obě metody. Na začátku tréninkového programu lze využít posilovací stroje, odporové gumy, závěsné posilovací systémy a mnoho dalších. Nicméně cílem je trénink v komplexních pohybových vzorcích s volnými váhami. Opět u začátečníků preferovat technicky méně náročné cviky, které lze později nahradit těmi komplexními. U každého klienta se snažíme vytvořit pozitivní vztah ke cvičení, tak aby se stalo součástí jeho životního stylu. Postupný progres sebou přinese i vyšší odpory, které se mohou u klientů s D2T pohybovat až na hodnotách 80 - 95% 1RM je však nutné respektovat další onemocnění (vysoký krevní tlak apod.). U takových jedinců nelze aplikovat vysoké intenzity. ^{(10, 11, 17, 30, 50)}

Aerobní trénink je vhodné zařadit i do silového, formou 10 - 15 min zahřátí na začátku každé jednotky případně na konci 5 - 10 min. Struktura tréninkové jednotky může vypadat následovně: 

• Zahřátí (aerobní složka - chůze, běh, kolo): 10 - 15 min
  
• Mobilita: 10 - 15 min
  
• Silový trénink: 30 - 60 min
  
• Zklidnění (aerobní složka - chůze): 5 - 10 min
  
• Flexibilita (v pozdější době, nikoliv bezprostředně po tréninku): 20 - 25 min

Silový trénink tak jak jej známe snižuje hladinu HbA1c ⁽³³⁾, zvyšuje svalovou sílu a svalovou hmotu a zlepšuje kloubní denzitu ^{(34 -36)}. Tréninková jednotka o 3 sériích, cca 12 opakováních, 3x nebo vícekrát týdně o střední až vysoké intenzitě má nejpříznivější dopad na HbA1c ^{(38 – 41)}. Většina studií využívá při tréninku volných vah, posilovacích strojů, odporových gum nebo pracuje s vlastní vahou. Ve srovnání s aerobním cvičením je silový trénink spojen s menším rizikem hypoglykémie u jedinců s diabetem 1. typu. ^(42,43)

Intervalové cvičení u diabetiků ANO nebo NE?

Trénink formou intervalů, kde dochází ke střídání intenzit mohou zařadit jedinci s D2T. Tento typ tréninku může fungovat jako částečná náhrada čistě aerobní pohybové aktivity. Vhodnou formou je v tomto kontextu např. chůze. Zkuste střídat interval 3 minuty rychlejší chůze a 3 minuty pomalejší chůze. Velice populární jsou intervalové tréninky obzvláště HIIT (vysoce intenzivní intervalový trénink). Lze ho provádět v kratších intervalech cvičení, ale s vyšší intenzitou (např. 30 sekund až 1 minuta při téměř maximální intenzitě a následovat bude 1 až 3 minuty nižší intenzity. Kromě již zmiňované chůze lze zařadit běh nebo jízdu na stacionárním kole. Začněte s nižším počtem intervalů, které můžete později rozšířit a prodloužit tak celkovou dobu cvičení. ^{(50, 51, 52, 53)}

Ostatní pohybové aktivity a jejich efekt

Pohybové aktivity ve vodě mohou mít podobné výhody jako jiné formy cvičení např. zvýšení svalové síly, úbytek podkožního tuku atd. Z důvodu nízké kvality studií, které zároveň nabízejí značně rozdílné výsledky nelze jasně doporučit tai-chi či jógu z pohledu snížení HbA1c ^(44-48). Žádná z publikovaných studií neprokázala pozitivní dopad samostatného tréninkového programu zaměřeného na flexibilitu (metabolická regulace, riziko zranění nebo jakýkoli výsledek související s diabetem).

Zajímavost: Lidé s D2T mají sníženou mitochondriální kapacitu projevující se defekty v mitochondriální morfologii.  Stárnutí vede k sarkopenickým změnám kosterních svalů, nicméně fyzická aktivita, zejména silový trénink, může pomoci udržet mitochondriální a metabolické vlastnosti svalové tkáně. ⁽⁷⁾

Zapamatuj si: Provádějte každé opakování s maximální kontrolou a v plném rozsahu pohybu. Nezapomínejte na pravidelný dechový cyklus v průběhu jednotlivých cviků a vyhýbejte se zadržování dechu. ⁽⁵⁰⁾

Kontraindikace a doporučení při cvičení s klienty s diabetem 2. typu

V současné době existuje celá řada doporučení, na které musejí pohyboví specialisté brát zřetel, pokud spolupracují s klienty, kteří mají diagnostikovaný D2T. ^{(11, 17, 30, 49)}

Autor: Mgr. Roman Juřík

Roman vystudoval bakalářský a magisterský studijní program: Tělesná výchova a sport na Fakultě tělesné výchovy a sportu, Univerzity Karlovy v Praze. V současné době působí na FTVS UK jako student doktorského studia Kinantropologie a přednášející. Ve své činnosti se zaměřuje na pohybové aktivity a především silový trénink z pohledu kardiovaskulárního zdraví. Roman je autorem několika článků v impaktovaných časopisech jako je např. Journal of Clinical Medicine (MDPI), kde prezentuje své výsledky. Dále přednáší a vede praktickou výuku na kurzech pro osobní trenéry (licence B – Instruktor fitness), která je pod záštitou FTVS UK. Potkat ho můžete jednak na tuzemských tak mezinárodních konferencích.

Kromě aktivit na vysoké škole je jedním z členů Fyziofitness týmu v Centru pohybové medicíny Pavla Koláře, kde s klienty cvičí dle principů Dynamické neuromuskulární stabilizace (DNS). Cílem těchto tréninků je prevence před zraněním, zvýšení sportovní výkonnosti a především kompenzace pohybových stereotypů. Mezi jeho klienty kromě běžné veřejnosti patří vrcholoví sportovci a naši olympionici. 

Roman je zakladatelem projektu FYZNESS a vášnivý sportovec.

Zdroje:

1. AGUIREE, F., et al. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 6th edn.[Internet]. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation. 2013.
   
2. SHAW, Jonathan E.; SICREE, Richard A.; ZIMMET, Paul Z. Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030. Diabetes research and clinical practice, 2010, 87.1: 4-14.
   
3. SULLIVAN, Patrick W., et al. Obesity, inactivity, and the prevalence of diabetes and diabetes-related cardiovascular comorbidities in the US, 2000–2002. Diabetes care, 2005, 28.7: 1599-1603.
   
4. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, et al. Executive summary: standards of medical care in diabetes—2012. Diabetes care, 2012, 35.Supplement 1: S4-S10.
   
5. SUDECK, Gorden; HÖNER, Oliver. Volitional Interventions within Cardiac Exercise Therapy (VIN‐CET): Long‐Term Effects on Physical Activity and Health‐Related Quality of Life. Applied Psychology: Health and Well‐Being, 2011, 3.2: 151-171.
   
6. ECKEL, Robert H.; GRUNDY, Scott M.; ZIMMET, Paul Z. The metabolic syndrome. The lancet, 2005, 365.9468: 1415-1428.
   
7. CODELLA, Roberto, et al. May the force be with you: why resistance training is essential for subjects with type 2 diabetes mellitus without complications. Endocrine, 2018, 62.1: 14-25
   
8. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC, et al. Prevalence of overweight and obesity among adults with diagnosed diabetes--United States, 1988-1994 and 1999-2002. MMWR. Morbidity and mortality weekly report, 2004, 53.45: 1066-1068.
   
9. COLDITZ, Graham A., et al. Weight gain as a risk factor for clinical diabetes mellitus in women. Annals of internal medicine, 1995, 122.7: 481-486.
   
10. JACOBS, Patrick L., et al. NSCA's essentials of training special populations. Human Kinetics, 2017.
    
11. MARWICK, Thomas H., et al. Exercise training for type 2 diabetes mellitus: impact on cardiovascular risk: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation, 2009, 119.25: 3244-3262.
    
12. NICHOLS, Gregory A., et al. The incidence of congestive heart failure in type 2 diabetes: an update. Diabetes care, 2004, 27.8: 1879-1884.
    
13. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, et al. National diabetes statistics report: estimates of diabetes and its burden in the United States, 2014. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, 2014, 2014.
    
14. DIMITROPOULOS, Gerasimos; TAHRANI, Abd A.; STEVENS, Martin J. Cardiac autonomic neuropathy in patients with diabetes mellitus. World journal of diabetes, 2014, 5.1: 17.
    
15. STUCKEY, Melanie; PETRELLA, Robert J. Heart rate variability in type 2 diabetes mellitus. Critical Reviews™ in Biomedical Engineering, 2013, 41.2.
    
16. VINIK, Aaron I.; ERBAS, Tomris; CASELLINI, Carolina M. Diabetic cardiac autonomic neuropathy, inflammation and cardiovascular disease. Journal of diabetes investigation, 2013, 4.1: 4-18.
    
17. COLBERG, Sheri R., et al. Exercise and type 2 diabetes: the American College of Sports Medicine and the American Diabetes Association: joint position statement. Diabetes care, 2010, 33.12: e147-e167.
    
18. SIGAL, Ronald J., et al. Physical activity/exercise and type 2 diabetes. Diabetes care, 2004, 27.10: 2518-2539.
    
19. SIGAL, Ronald J., et al. Physical activity/exercise and type 2 diabetes: a consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes care, 2006, 29.6: 1433-1438.
    
20. O’GORMAN, D. J., et al. Exercise training increases insulin-stimulated glucose disposal and GLUT4 (SLC2A4) protein content in patients with type 2 diabetes. Diabetologia, 2006, 49.12: 2983-2992.
    
21. WANG, Yi; SIMAR, David; FIATARONE SINGH, Maria A. Adaptations to exercise training within skeletal muscle in adults with type 2 diabetes or impaired glucose tolerance: a systematic review. Diabetes/metabolism research and reviews, 2009, 25.1: 13-40.
    
22. DIABETES PREVENTION PROGRAM RESEARCH GROUP, et al. 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. The Lancet, 2009, 374.9702: 1677-1686.
    
23. DAVIDSON, Lance E., et al. Effects of exercise modality on insulin resistance and functional limitation in older adults: a randomized controlled trial. Archives of internal medicine, 2009, 169.2: 122-131.
    
24. YANG, Zuyao, et al. Resistance exercise versus aerobic exercise for type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Sports medicine, 2014, 44.4: 487-499.
    
25. SIGAL, Ronald J., et al. Effects of aerobic training, resistance training, or both on glycemic control in type 2 diabetes: a randomized trial. Annals of internal medicine, 2007, 147.6: 357-369.
    
26. CHURCH, Timothy S., et al. Effects of aerobic and resistance training on hemoglobin A1c levels in patients with type 2 diabetes: a randomized controlled trial. Jama, 2010, 304.20: 2253-2262.
    
27. BACCHI, Elisabetta, et al. Metabolic effects of aerobic training and resistance training in type 2 diabetic subjects: a randomized controlled trial (the RAED2 study). Diabetes care, 2012, 35.4: 676-682.
    
28. CUFF, Darcye J., et al. Effective exercise modality to reduce insulin resistance in women with type 2 diabetes. Diabetes care, 2003, 26.11: 2977-2982.
    
29. MURPHY, Marie H.; BLAIR, Steven N.; MURTAGH, Elaine M. Accumulated versus continuous exercise for health benefit. Sports medicine, 2009, 39.1: 29-43.
    
30. PESCATELLO, Linda S.; RIEBE, Deborah; THOMPSON, Paul D. (ed.). ACSM's guidelines for exercise testing and prescription. Lippincott Williams & Wilkins, 2014.
    
31. PERSINGER, Rachel, et al. Consistency of the talk test for exercise prescription. Medicine and science in sports and exercise, 2004, 36.9: 1632-1636.
    
32. GRØNTVED, Anders, et al. Muscle-strengthening and conditioning activities and risk of type 2 diabetes: a prospective study in two cohorts of US women. PLoS Med, 2014, 11.1: e1001587.
    
33. Gordon BA, Benson AC, Bird SR, et al. Resistance training improves metabolic health in type 2 diabetes: A systematic review. Diabetes Res Clin Pract 2009;83:157–75. 
    
34. Ryan AS, Hurlbut DE, Lott ME, et al. Insulin action after resistive training in insulin resistant older men and women. J Am Geriatr Soc 2001;49:247–53. 
    
35. Nelson ME, Fiatarone MA, Morganti CM, et al. Effects of high-intensity strength training on multiple risk factors for osteoporotic fractures. A randomized controlled trial. JAMA 1994;272:1909–14. 
    
36. Engelke K, Kemmler W, Lauber D, et al. Exercise maintains bone density at spine and hip EFOPS: A 3-year longitudinal study in early postmenopausal women. Osteoporos Int 2006;17:133–42. 
    
37. Ishiguro H, Kodama S, Horikawa C, et al. In search of the ideal resistance training program to improve glycemic control and its indication for patients with type 2 diabetes mellitus: A systematic review and meta-analysis. Sports Med 2016;46:67–77. 
    
38. Castaneda C, Layne JE, Munoz-Orians L, et al. A randomized controlled trial of resistance exercise training to improve glycemic control in older adults with type 2 diabetes. Diabetes Care 2002;25:2335–41.
    
39. Dunstan DW, Daly RM, Owen N, et al. High-intensity resistance training improves glycemic control in older patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2002;25:1729–36. 
    
40. Durak EP, Jovanovic-Peterson L, Peterson CM. Randomized crossover study of effect of resistance training on glycemic control, muscular strength, and cholesterol in type I diabetic men. Diabetes Care 1990;13:1039–43. 
    
41. Cauza E, Hanusch-Enserer U, Strasser B, et al. The relative benefits of endurance and strength training on the metabolic factors and muscle function of people with type 2 diabetes mellitus. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:1527– 33. 
    
42. Yardley JE, Kenny GP, Perkins BA, et al. Resistance versus aerobic exercise: Acute effects on glycemia in type 1 diabetes. Diabetes Care 2013;36:537– 42.
    
43. Yardley JE, Kenny GP, Perkins BA, et al. Effects of performing resistance exercise before versus after aerobic exercise on glycemia in type 1 diabetes. Diabetes Care 2012;35:669–75.
    
44. Lee MS, Jun JH, Lim HJ, et al. A systematic review and meta-analysis of tai chi for treating type 2 diabetes. Maturitas 2015;80:14–23. 
    
45. Yan JH, Gu WJ, Pan L. Lack of evidence on Tai Chi-related effects in patients with type 2 diabetes mellitus: A meta-analysis. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2013;121:266–71. 
    
46. Innes KE, Selfe TK. Yoga for adults with type 2 diabetes: A systematic review of controlled trials. J Diabetes Res 2016;2016:6979370.
    
47. Kumar V, Jagannathan A, Philip M, et al. Role of yoga for patients with type II diabetes mellitus: A systematic review and meta-analysis. Complement Ther Med 2016;25:104–12. 
    
48. Cui J, Yan JH, Yan LM, et al. Effects of yoga in adults with type 2 diabetes mellitus: A meta-analysis. J Diabetes Investig 2016;8:201–9
    
49. KLECHA, Alicia Juana, et al. Immune-endocrine interactions in autoimmune thyroid diseases. Neuroimmunomodulation, 2008, 15.1: 68-75.
    
50. SIGAL, Ronald J., et al. Physical activity and diabetes. Canadian journal of diabetes, 2018, 42: S54-S63.
    
51. KARSTOFT, Kristian, et al. The effects of free-living interval-walking training on glycemic control, body composition, and physical fitness in type 2 diabetic patients: a randomized, controlled trial. Diabetes care, 2013, 36.2: 228-236.
    
52. LIUBAOERJIJIN, Yilina, et al. Effect of aerobic exercise intensity on glycemic control in type 2 diabetes: a meta-analysis of head-to-head randomized trials. Acta diabetologica, 2016, 53.5: 769-781.
    
53. FRANCOIS, Monique E.; LITTLE, Jonathan P. Effectiveness and safety of high-intensity interval training in patients with type 2 diabetes. Diabetes Spectrum, 2015, 28.1: 39-44.
    
54. CRUZ-JENTOFT, Alfonso J., et al. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosisReport of the European Working Group on Sarcopenia in Older PeopleA. J. Cruz-Gentoft et al. Age and ageing, 2010, 39.4: 412-423.
    
55. CRUZ-JENTOFT, Alfonso J., et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age and ageing, 2019, 48.1: 16-31.
    
56. NOWOTNY, Kerstin, et al. Advanced glycation end products and oxidative stress in type 2 diabetes mellitus. Biomolecules, 2015, 5.1: 194-222.
    
57. YANG, Lin; SMITH, Lee; HAMER, Mark. Gender-specific risk factors for incident sarcopenia: 8-year follow-up of the English longitudinal study of ageing. J Epidemiol Community Health, 2019, 73.1: 86-88.
    
58. HONG, Sungwoo, et al. Relative muscle mass and the risk of incident type 2 diabetes: A cohort study. PloS one, 2017, 12.11: e0188650.
    
59. SON, Jang Won, et al. Low muscle mass and risk of type 2 diabetes in middle-aged and older adults: findings from the KoGES. Diabetologia, 2017, 60.5: 865-872.
    
60. THYFAULT, John P.; BERGOUIGNAN, Audrey. Exercise and metabolic health: beyond skeletal muscle. Diabetologia, 2020, 63.8: 1464-1474.
    
61. KIRWAN, John P.; SACKS, Jessica; NIEUWOUDT, Stephan. The essential role of exercise in the management of type 2 diabetes. Cleveland Clinic journal of medicine, 2017, 84.7 Suppl 1: S15.