Gastroezofageální refluxní nemoc jícnu (dále GERD) je onemocnění, které se v populaci vyskytuje stále častěji a má významný dopad na kvalitu života ^(1,4,21,22). Představuje jednu z nejběžnějších gastrointestinálních poruch v západním světě, přičemž náklady na diagnostiku a léčbu jsou vysoké. ^(2,23)

Zájem o možnosti doplňkové léčby, které by mohly zlepšit kvalitu života pacientů s GERD a snížit potřebu farmakologické léčby, stále roste. Fyzioterapie zaměřená na GERD se ukazuje jako vhodná možnost mezi nechirurgickými a nefarmakologickými přístupy. ^{(2-5,13,15-18)}

Příčiny vzniku 

Na začátku je nutné říci, že může být způsobena různými faktory. Anatomické příčiny zahrnují například hiátovou hernii, která způsobuje, že dolní jícnový svěrač, známý jako vnitřní svěrač, se posouvá nad bránici. Tím se bránice nemůže chovat jako vnější jícnový svěrač, což vede k oslabení první linie obrany proti refluxu.

Dalším důležitým faktorem je tlak dolního jícnového svěrače. Za normálních okolností se tento tlak pohybuje mezi 10–30 mmHg a je ovlivněn funkcí hladké svaloviny svěrače, nitrobřišním tlakem, hormonálními vlivy, léky a dalšími faktory. Pokud se tlak dolního jícnového svěrače sníží pod normální úroveň, antirefluxní mechanismy oslabují. ⁽²⁴⁾ 

Funkční příčina GERD, kterou se budeme zabívat nejvíce, zahrnuje inhibici bránice spolu s přechodným uvolněním dolního jícnového svěrače. ⁽⁵⁾

GERD vzniká, když je relaxace dolního jícnového svěrače neadekvátní, což umožňuje žaludeční kyselině proniknout do jícnu ⁽³⁾. Dolní jícnový svěrač je klíčovou strukturou, která zabraňuje návratu žaludečního obsahu do jícnu a je tvořen dvěma složkami: kruhovým svalstvem jícnu a krurální částí bránice tvořící anatomickou smyčku v oblasti dolního jícnového svěrače. ^(4,5)

Zajímavost: Mnohé studie ukazují, že rozvoj nebo zhoršení příznaků GERD může být způsobeno psychologickými faktory. Dlouhodobý stres, úzkost a pocity vyčerpání jsou významnými spouštěči GERD. Rovněž byla nalezena silná souvislost mezi GERD a zvýšenou mírou somatizace, depresemi, úzkostmi, nebo úzkostně-depresivními poruchami. ⁽²⁴⁾

Symptomy

Nejčastějším příznakem je tzv. pyróza – pálení za hrudní kostí, které vyzařuje z oblasti epigastria až do krku. Dalším častým příznakem je regurgitace, tedy zpětný tok žaludečního obsahu do jícnu a úst. Mezi další příznaky patří ^(8,9,26,25):

• Dysfagie: problémy s polykáním potravy z úst do žaludku
  
• Odynofagie: bolest při polykání, která je cítit za hrudní kostí
  
• Zvýšené slinění
  
• Globus: pocit přítomnosti cizího tělesa v krku bez zjevné příčiny
  
• Bolest na hrudi a další mimojícnové symptomy

Vyšetření a diagnostika

V rámci diagnostiky se nejčastěji využívají následující metody ^(1,10,25,27):

• Anamnéza a fyzikální vyšetření
  
• Endoskopie
  
• Ambulantní 24hodinová pH-metrie spolu s intraluminální impedancí
  
• High resolution manometrie jícnu

Etiopatogeneze

Na vzniku tohoto onemocnění se podílejí jak genetické, tak environmentální faktory. Významnou roli hrají následující vlivy ⁽²⁷⁾:

• Poruchy motility
  
• Snížený tonus dolního jícnového svěrače
  
• Porušená samočisticí schopnost jícnu
  
• Porušená peristaltika jícnu (dysmotilita)
  
• Dysmotilita žaludku (porušená evakuace)
  
• Změněné anatomické poměry

Faktory životního stylu

GERD je výrazně ovlivněno různými faktory životního stylu, které mohou významně přispět k jeho vzniku a zhoršování. Mezi tyto faktory patří ^(6,27):

• Nadváha/obezita
  
• Nesprávné stravovací návyky
  
• Nedostatečná pravidelná fyzická aktivita
  
• Kouření, alkohol
  
• Léky (nitráty, antagonisté kalciového kanálu, aminofyliny, opiáty, beta-blokátory)
  
• Potraviny (např. čerstvé pečivo, tuky, čokoláda, cibule, česnek, máta)
  
• Nápoje (např. alkohol, kola, čaj, džusy, káva)
  

Léčba onemocnění

Současná léčba vychází ze dvou hlavních přístupů ⁽¹⁾: 

• Chirurgická léčba: snahou je řešit příčinu onemocnění 
  
• Farmakologická lečbá: soustředí se na zmírnění příznaků
  

Oba tyto přístupy jsou hojně využívány, nicméně jsou spojeny s různými riziky a vedlejšími účinky.

Zajímavost: Dlouhodobé užívání léků PPI (inhibitory protonové pumpy) může přinášet rizika týkající se dýchacího, oběhového a trávicího systému, zvláště u starších osob. Z tohoto důvodu je nezbytné hledat jiné bezpečné a účinné metody léčby. ⁽³⁾

Bránice v roli antirefluxní bariéry

Bránice je klíčovou složkou antirefluxní bariéry ^(1,4). Jelikož je současně svalem posturálním (posturální stabilizace představuje aktivní (svalové) udržování pozice jednotlivých částí těla v gravitačním poli a proti vnějším silám, přičemž je řízena centrální nervovou soustavou) a respiračním, může být zjištěna její porucha ve formě svěrače. To je důležité pro nádslednou diagnostiku a léčbu GERD. ⁽⁴⁾

Během dýchacího cyklu bránice vykazuje pravidelné kolísání tlaku v oblasti dolního jícnového svěrače, které lze změřit manometrickým vyšetřením ⁽⁴⁾. Její posílení má podle různých studií přímý vliv na funkci antirefluxní bariéry. ^(4,11,12)

Jelikož je bránice příčně pruhovaným svalem, lze ji trénovat ^(1,11). Zlepšením její kondice a síly, stejně jako optimalizací podmínek pro její fungování (například stabilizací páteře, změnou polohy hrudního koše a mobilizací viscerálních adhezí), je možné zvýšit její účinnost i v oblasti dolního jícnového svěrače, což je základním pilířem fyzioterapie při tomto onemocnění. ⁽¹⁾ 

Zajímavost: U pacientů s GERD se obvykle vyskytují bolesti v dolní části zad. Časté jsou respirační dysfunkce a snížené respirační funkce, projevující se oslabením síly nádechových svalů a chybným dechovým vzorem s dominantní aktivitou pomocných nádechových svalů. ⁽¹⁾

Fyzioterpie při GERD

A. Posturálně-respirační přístup

Nejvíce zkoumanými oblastmi v rámci rehabilitačního přístupu jsou snížená svalová síla bránice a nesprávný dechový vzor ⁽¹⁾. Je důležité, aby terapeutická úprava dechového vzoru, zaměřená na podporu bráničního dýchání, umožnila nápravu hypotonu dolního jícnového svěrače, což lze zjistit i pomocí manometrického vyšetření. ⁽⁴⁾

Respirační fyzioterapie zahrnuje různé techniky na zlepšení funkce bránice a existuje mnoho způsobů provádění dechových cvičení. Hlavním cílem je přejít od hrudního dýchání k bráničnímu ⁽¹¹⁾. U pacientů s GERD je nezbytné věnovat pozornost nejen síle bránice, ale také dechovým vzorcům a jejich kvalitě. ⁽⁴⁾

Pro optimální aktivaci bránice je nutná kaudální poloha hrudníku (obr. 2), kterou může terapeut podpořit manuálním kontaktem. Samotná kaudalizace hrudníku zvýší zapojení bránice a umožní pacientovi soustředit se na aktivaci všech částí bránice. ⁽¹¹⁾

Pro zvýšení aktivity bránice a koaktivaci trupových svalů se využívá tzv. trojflexe dolních končetin (obr. 3). ^(1,11,14)

Výzkum v oblasti GERD

Casale a kol. (2016) ⁽³⁾ ve svém přehledu hodnotil čtyři studie, které zkoumaly vliv dechových cvičení na léčbu GERD. První dvě studie se zaměřovaly na trénink dechových svalů. V první studii došlo po dvouměsíčním tréninku vedeném fyzioterapeutem ke zlepšení. Účastníci studie vykazovali snížení regurgitace a pocitu pálení, stejně jako snížení progrese refluxu v horní části jícnu, což bylo měřeno pH-metrií. V druhé studii se po osmi týdnech tréninku zaznamenalo zvýšení aktivity dolního jícnového svěrače. Třetí studie se zabývala dechovými cvičeními běžně praktikovanými zpěváky. Po devíti měsících se snížilo užívání farmak, konkrétně inhibitorů protonové pumpy, které jsou nejčastěji využívaná farmaka při GERD. Čtvrtá studie zkoumala osteopatické techniky kombinované se změnou dechového stereotypu. Tyto techniky vedly ke zvýšení aktivity dolního jícnivého svěrače, měřené manometrií.

Dále Bitnar a kol. (2016) ⁽¹⁴⁾ hodnotili, jak různé fyzioterapeutické přístupy mohou ovlivnit aktivitu dolního jícnového svěrače prostřednictvím bránice. Na základě manometrie dospěli k závěru, že trakce krční páteře (obr. 4), manuální stabilizace hrudníku (obr. 2), bráničnímu dýchání a trojflexe dolních končetin (obr. 3) přispívají ke zvýšení tlaku v oblasti dolního jícnového svěrače, který je u pacientů s GERD snížený. 

Zapamatuj si: Mnohé studie potvrzují, že ovlivnění bránice dechovými cvičeními má pozitivní vliv na symptomy GERD. ^{(2,4,5,15-18)}

B. Viscerálně-adhezivní přístup

Kromě svalově-kosterních problémů se u pacientů s GERD často vyskytují poruchy trávicího traktu. V praxi to znamená, že dochází ke zvýšenému napětí a fasciálním adhezím (přilnutí) orgánových závěsů, případně k přítomnosti jizev. Tyto obtíže se projevují zvýšenou citlivostí na dotyk a bolestivostí, které lze zmírnit pomocí viscerální (orgánové) terapie. ^(1,19)

Nejčastěji pozorujeme změny napětí Leimerovy membrány a Treitzova ligamenta, která obsahují svalová vlákna bránice. Kromě toho se objevují přidružené změny napětí v oblasti dvanáctníku, které ovlivňují napětí v dalších částech trávicího traktu.

Při viscerální manipulaci dochází ke zlepšení lokálního prokrvení tkáně, zvýšení parasympatické dráždivosti a snížení nervosvalové dráždivosti ⁽²⁰⁾. Dále je možné využití presury tzv. Chapmanových bodů zakládající se na vztahu mezi hyperaktivitou sympatického nervového systému a hypoaktivitou parasympatického nervového systému u pacientů s GERD. ^(28,29,30)

Zapamatuj si: Terapeutický účinek Chapmanových bodů (viz obr. 8) spočívá ve snížení hyperaktivity sympatického nervového systému a obnovení rovnováhy funkcí autonomního nervového systému. Jícen je promítán mezi 5. a 6. mezižeberním prostorem, zatímco žaludek mezi 6. a 7. mezižeberním prostorem, přičemž obě oblasti se nacházejí na levé straně těla. ⁽²⁴⁾

Závěrečné slovo

Mnoho studií potvrzuje význam a využití fyzioterapie v oblasti gastrointestinálního traktu, zejména při léčbě GERD. Fyzioterapeutické postupy by se mohly stát jednou z neinvazivních a příčinných metod léčby. Vzhledem k rostoucímu výskytu tohoto onemocnění je nezbytné pokračovat ve výzkumu možností léčby. 

Autor: Mgr. Barbora Ružičková

Barbora vystudovala magisterský titul na Fakultě tělesné výchovy a sportu Univerzity Karlovy v oboru fyzioterapie. Pracovala v několika ambulantních zařízeních se širokým zaměřením a působila také v ambulanci pod vedením PhDr. Petra Bitnara, Ph.D., který se mimo jiné specializuje na problematiku refluxní choroby jícnu.

V současné době působí jako fyzioterapeutka v Centru pohybové medicíny Pavla Koláře. Od dětství se věnovala pohybu, přičemž se profesionálně zabývala tancem. Nyní ji těší práce s tanečníky z pozice fyzioterapeutky.

Zdroje

1. BITNAR, Petr. Bránice v roli jícnového svěrače a možnosti léčby refluxní choroby jícnu pomocí fyzioterapeutických postupů. 2019.
   
2. DE MIRANDA CHAVES, Renata Carvalho; NAVARRO-RODRIGUEZ, Tomás. Respiratory physiotherapy in gastroesophageal reflux disease: A review article. World Journal of Respirology, 2015, 5.1: 28-33.
   
3. CASALE, Manuel, et al. Breathing training on lower esophageal sphincter as a complementary treatment of gastroesophageal reflux disease (GERD): a systematic review. European Review for Medical & Pharmacological Sciences, 2016, 20.21.
   
4. KOLAR, Pavel, et al. Dynamic Neuromuscular Stabilization: developmental kinesiology: breathing stereotypes and postural-locomotion function. Recognizing and treating breathing disorders, 2014, 11.
   
5. QIU, Kaijie, et al. The effect of breathing exercises on patients with GERD: a meta-analysis. Annals of palliative medicine, 2020, 9.2: 40513-40413.
   
6. FESTI, Davide, et al. Body weight, lifestyle, dietary habits and gastroesophageal reflux disease. World journal of gastroenterology: WJG, 2009, 15.14: 1690.
   
7. MARTINUCCI, Irene, et al. Optimal treatment of laryngopharyngeal reflux disease. Therapeutic advances in chronic disease, 2013, 4.6: 287-301.
   
8. LUKÁŠ, Karel. Refluxní choroba jícnu. Karolinum, 2003.
   
9. KONEČNÝ, Štefan, et al. Novinky v oblasti funkčních onemocnění jícnu. Medicína pro praxi, 2018, 15.5: 263-266.
   
10. KROUPA, Radek, et al. Současné trendy v diagnostice a léčbě refluxní nemoci jícnu. Vnitřní lékařství, 2018, 64.6: 588-594.
    
11. ZDRHOVA, Lucie, et al. Breathing exercises in gastroesophageal reflux disease: a systematic review. Dysphagia, 2023, 38.2: 609-621.
    
12. BITNAR, Petr, et al. Diaphragm Dia phragm function in GERD patients: PFT assessment with extended esophageal manometry. 2010.
    
13. BITNAR, Petr, et al. Diaphragm in the role of esophageal sphincter and possibilities of treatment of esophageal reflux disease using physiotherapeutic procedures. 2018.
    
14. BITNAR, P., et al. Leg raise increases pressure in lower and upper esophageal sphincter among patients with gastroesophageal reflux disease. Journal of bodywork and movement therapies, 2016, 20.3: 518-524.
    
15. EHERER, A. J., et al. Positive effect of abdominal breathing exercise on gastroesophageal reflux disease: a randomized, controlled study. Official journal of the American College of Gastroenterology| ACG, 2012, 107.3: 372-378.
    
16. ONG, Andrew Ming-Liang, et al. Diaphragmatic breathing reduces belching and proton pump inhibitor refractory gastroesophageal reflux symptoms. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2018, 16.3: 407-416. e2.
    
17. SUN, X., et al. Short-term and long-term effect of diaphragm biofeedback training in gastroesophageal reflux disease: an open-label, pilot, randomized trial. Diseases of the Esophagus, 2016, 29.7: 829-836.
    
18. ZDRHOVA, Lucie, et al. Breathing exercises in gastroesophageal reflux disease: a systematic review. Dysphagia, 2023, 38.2: 609-621.
    
19. EGUARAS, Nuria, et al. Effects of osteopathic visceral treatment in patients with gastroesophageal reflux: a randomized controlled trial. Journal of clinical medicine, 2019, 8.10: 1738.
    
20. YAN, Mengdie, et al. Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials on Manual Therapy for the Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease. Chinese medicine and natural products, 2023, 3.04: e143-e157.
    
21. FUJIWARA, Yasuhiro; ARAKAWA, Tetsuo. Epidemiology and clinical characteristics of GERD in the Japanese population. Journal of gastroenterology, 2009, 44: 518-534.
    
22. RICHTER, Joel E.; RUBENSTEIN, Joel H. Presentation and epidemiology of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology, 2018, 154.2: 267-276.
    
23. EISEN, Glenn. The epidemiology of gastroesophageal reflux disease: what we know and what we need to know. The American journal of gastroenterology, 2001, 96.8: S16-S18.
    
24. ŠVORCOVÁ, Barbora. Viscerovertebrální vztahy se zaměřením na GERD. 2024.
    
25. CLARRETT, Danisa M.; HACHEM, Christine. Gastroesophageal reflux disease (GERD). Missouri medicine, 2018, 115.3: 214.
    
26. BADILLO, Raul; FRANCIS, Dawn. Diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. World journal of gastrointestinal pharmacology and therapeutics, 2014, 5.3: 105.
    
27. LUKÁŠ, K., et al. Refluxní choroba jícnu. Standardy České gastroenterologické společnosti-aktualizace 2009. Vnitřní lékařství, 2009, 55.10: 967-975.
    
28. CAMPO, Salvatore MA, et al. Decreased sympathetic inhibition in gastroesophageal reflux disease. Clinical Autonomic Research, 2001, 11: 45-51.
    
29. DOBREK, L., et al. DISTURBANCES OF THE PARASYMPATHETIC BRANCH OF THE. Journal of Physiology and Pharmacology, 2004, 55.2: 77-90.
    
30. ANTUNES, Catiele; ALEEM, Abdul; CURTIS, Sean A. Gastroesophageal reflux disease. 2017.
    
31. ELWOOD, David R. Duodenum. Surgical Anatomy and Technique: A Pocket Manual, 2021, 357-375.